Bearbeitungsfrist

Krankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen entscheiden

Im Jahr 2013 trat das Patientenrechtegesetz in Kraft, welches regelt, dass Krankenkassen innerhalb einer bestimmten Frist über Leistungsanträge entscheiden müssen. Erfolgt die Leistungsentscheidung nicht innerhalb der gesetzlich vorgegeben Frist, gilt die Leistung als genehmigt. Dies bestätigt per Urteil vom 18.12.2013 nun auch das Sozialgericht Dessau-Roßlau unter dem Aktenzeichen S 21 KR 282/13.

Klage vor dem Sozialgericht

Geklagt hatte ein Versicherter, der bei seiner gesetzlichen Krankenkasse eine neue Kniegelenksprothese beantragte. Da die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen entschieden hat, machte er seinen Leistungsanspruch gerichtlich geltend. Das Klageverfahren verlief für ihn erfolgreich, denn das Sozialgericht Dessau-Roßlau verurteilte die Krankenkasse mit Urteil vom 18.12.2013 (Az. S 21 KR 282/13) zur Kostenübernahme. In ihrem Urteil stellten die Richter klar, dass es sich hier um eine „fiktive Genehmigung“ handelt. Dies bedeutet, dass die Genehmigung durch die Krankenkasse auch nicht wieder zurückgenommen werden kann, wie dies bei einem fehlerhaften Bescheid unter Umständen möglich wäre.

Die Krankenkasse wurde zur Kostenübernahme verurteilt, weil über den Antrag auf die Kniegelenksprothese nicht innerhalb einer Frist von drei Wochen entschieden wurde. Ebenfalls wurde auch kein entsprechender Zwischenbescheid zugestellt, mit welchem dem Kläger eventuelle Hinderungsgründe mitgeteilt wurden, weshalb nicht innerhalb der gesetzlich bestimmten Frist entschieden werden kann.

Fristen nach dem Patientenrechtegesetz

Das Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte sieht vor, dass Krankenkassen grundsätzlich innerhalb einer Frist von drei Wochen über Leistungsanträge entscheiden müssen. Die Frist beginnt mit dem Eingang des Leistungsantrags bei der Krankenkasse an zu laufen. Muss eine Entscheidung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) für die Leistungsentscheidung eingeholt werden, beträgt die Bearbeitungsfrist insgesamt fünf Wochen.

Bei Anträgen auf vertragszahnärztiche Leistungen beträgt die Bearbeitungsfrist sechs Wochen, der Gutachter muss allerdings innerhalb von vier Wochen eine Stellungnahme abgeben.

Wird innerhalb der im Patientenrechtegesetz vorgegebenen Fristen keine Entscheidung durch die Krankenkassen getroffen und auch keine Zwischenmitteilung über evtl. Verzögerungsgründe gegeben, gilt die Leistung als genehmigt.

Näheres zum Patientenrechtegesetz kann unter Patientenrechte werde gestärkt nachgelesen werden.

Helmut Göpfert

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