Ursprüngliche Einstufung bleibt maßgeblicher Vergleichsmaßstab
Mit einem richtungsweisenden Beschluss vom 10.02.2026, Az. L 6 P 78/25 B ER, hat das Hessische Landessozialgericht eine wichtige Frage der Pflegeversicherung beantwortet. Es stellte sich die Frage, welcher Maßstab gilt, wenn eine Pflegekasse Jahre nach einer ursprünglichen Pflegegradfeststellung einen geringeren Hilfebedarf annimmt. Speziell hat sich die Frage gestellt, wenn der erste Pflegegrad während der Corona-Pandemie lediglich per Telefoninterview ermittelt wurde.
Das Hessische Landessozialgericht stellte klar, dass auch eine telefonisch Erstbegutachtung der rechtliche Ausgangspunkt für spätere Vergleiche bleibt. Versicherte können sich im Nachhinein grundsätzlich nicht darauf berufen, ihre damaligen Angaben seien unzutreffend gewesen.
Der sozialgerichtliche Klagefall
Die Antragstellerin hatte zunächst Pflegegrad 2 erhalten. Die Einstufung erfolgte während der Corona-Pandemie im Rahmen eines zulässigen Telefoninterviews, da persönliche Begutachtungen zeitweise ausgesetzt waren.
Bei einer späteren persönlichen Begutachtung im häuslichen Umfeld kam der Medizinische Dienst (MD) jedoch zu dem Ergebnis, dass sich Unterstützungsbedarf geringer darstellt als ursprünglich angenommen. Daraufhin senkte die Pflegekasse den Pflegegrad für die Zukunft auf Pflegegrad 1 ab.
Die Versicherte widersprach und führte aus, dass sich ihr Gesundheitszustand überhaupt nicht verbessert habe. Vielmehr sei die ursprüngliche telefonische Einschätzung bereits damals fehlerhaft gewesen.
Maßstab ist die ursprüngliche Pflegegradeinstufung
Das Hessische Landessozialgericht folgte der Argumentation der Klägerin nicht. Nach Auffassung des Senats ist bei der Prüfung einer späteren Änderung von der ursprünglichen Bewilligung auszugehen. Entscheidend sei nicht, ob sich rückblickend feststellen lasse, ob die erste Einstufung vollständig zutreffend gewesen sei.
Die Richter begründeten dies unter anderem damit, dass frühere Pflegegrade regelmäßig auf den glaubhaften Schilderungen der Betroffenen beruhen. Diese Angaben würden im Detail häufig nicht vollständig dokumentiert. Wer später erkläre, die damaligen Angaben hätten nie der Realität entsprochen, könne sich unter Umständen widersprüchlich verhalten. Dies ist ein Einwand, den das Gericht als treuwidrig bewertete.
§ 48 SGB X statt § 45 SGB X ist maßgebend
Besonders bedeutsam ist die rechtliche Einordnung des Gerichts. Das Landessozialgericht unterscheidet zwischen zwei Fallkonstellationen.
Die erste zu beurteilende Fallvariante ist, dass die Bewilligung von Anfang an rechtswidrig war. In diesem Fall muss die Beurteilung nach § 45 SGB X erfolgen. Die zweite Fallvariante wäre die Beurteilung nach § 48 SGB X, wenn sich eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen ergeben haben.
Die Rechtsvorschrift des § 45 SGB X regelt die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes. Damit diese Rechtsvorschrift zur Anwendung kann, muss der Verwaltungsakt (Bescheid der Pflegekasse) unter anderem auf Angaben beruhen, die seitens des Versicherten vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht haben.
Die Rechtsvorschrift des § 48 SGB X hingegen ermöglicht einer Behörde – hier der Pflegekasse – die Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse. Dies ist unter anderem dann möglich, wenn sich in den tatsächlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsaktes vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist.
In dem Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts ist folgende Kernaussage, die für die Beurteilung der Pflegegrade, die vormals über ein Telefoninterview erfolgt ist, von Bedeutung:
Nur ergänzend weist der Senat vor diesem Hintergrund darauf hin, dass nach summarischer Prüfung viel dafür spricht, dass die Hauptsache auch dann keinen Erfolg haben könnte, wenn sich nicht mehr klären ließe, ob die ursprüngliche Leistungsbewilligung im Jahre 2021 rechtmäßig war oder der Pflegebedarf damals überschätzt wurde. So hat das Bundessozialgericht auf dem Gebiet des Schwerbehindertenrechts für die Abgrenzung des Anwendungsbereichs von § 45 und § 48 SGB X angenommen, dass im Zweifel die ursprüngliche Festsetzung eines Grades der Behinderung als zutreffend anzusehen sei, weil sie eine Bewertung enthalte, die auch auf den glaubhaft behaupteten Funktionseinschränkungen des Antragstellers beruhe, die im Einzelnen nicht dokumentiert würden (BSG, Urteil vom 10. Februar 1993 – 9/9a RVs 5/91 –, SozR 3-1300 § 48 Nr. 25). Für den Bereich der Pflegeversicherung hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 2005 ausgeführt, die Situation im Pflegeversicherungs- sei mit der im Schwerbehindertenrecht insoweit vergleichbar, als dort ebenfalls die Angaben des Antragstellers häufig entscheidend für die Einschätzung des Pflegebedarfs seien. Wenn dies der Fall ist, könnte es als treuwidrig und deshalb möglicherweise unbeachtlich erscheinen, wenn im Nachhinein geltend gemacht wird, die früheren Angaben hätten nicht der Realität entsprochen (vgl. BSG, Urteil vom 7. Juli 2005 – B 3 P 8/04 R –, BSGE 95, 57 = juris, Rn. 31). Nachdem die ursprüngliche Leistungsbewilligung ganz wesentlich auf den Angaben der Antragstellerin beruhte, liegt es nach summarischer Prüfung nicht fern, dass sie nicht darauf berufen kann, der auf der Grundlage dieser Angaben – nachvollziehbar – festgestellte Pflegebedarf habe tatsächlich (schon damals) nicht vorgelegen und die auf § 48 SGB X gestützte Entscheidung sei daher rechtswidrig.
Nach Ansicht des Landessozialgerichts – und das ist der entscheidende Punkt in dem Berufungsfall – lag hier eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vor. Deshalb durfte die Pflegekasse die Leistungen nach § 48 SGB X für die Zukunft anpassen und musste hierfür auch keine Ermessensentscheidung treffen. Gerade dieser Punkt ist für die Praxis relevant. Hätte es sich um einen Fall des § 45 SGB X gehandelt, hätte die Pflegekasse das Vertrauen der Versicherten in den ursprünglichen Bescheid berücksichtigen müssen.
Bedeutung für Pflegegrade aus der Corona-Zeit
Der Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 10.02.2026 entfaltet eine weit über den Einzelfall hinausgehende Wirkung.
Während der Pandemie wurden zahlreiche Pflegegrade auf Grundlage telefonischer Begutachtungen vergeben. Viele Betroffene hofften bislang, eine spätere Herabstufung könne mit dem Hinweis auf die eingeschränkte Erstbegutachtung abgewehrt werden.
Diese Erwartung dämpft das Hessische Landessozialgericht deutlich. Selbst wenn die erste Begutachtung ohne Hausbesuch erfolgte, bleibt sie grundsätzlich der rechtliche Vergleichsmaßstab für spätere Überprüfungen. Der Hilfebedarf, der in dem nach einem Telefoninterview in einem Gutachten festgehalten wurde, bleibt auch für die Zukunft maßgebend.
Was bedeutet das für Betroffene?
Die Entscheidung bedeutet nicht, dass Pflegekassen die Pflegegrade beliebig senken dürfen. Voraussetzung bleibt eine nachweisbare wesentliche Veränderung in den tatsächlichen Verhältnissen in Bezug auf den Hilfebedarfs.
Wer die Herabstufung eines Pflegegrades überprüfen möchte, sollte insbesondere die Fragen beantworten,
- ob das aktuelle Gutachten den tatsächlichen Unterstützungsbedarf vollständig erfasst,
- ob alle gesundheitlichen Einschränkungen berücksichtigt wurden,
- ob die Begutachtung nachvollziehbar dokumentiert ist.
Weniger erfolgversprechend ist aufgrund der Rechtsprechung durch das Hessische Landessozialgericht der Versuch, die ursprüngliche Pflegegradfeststellung nachträglich vollständig in Frage zu stellen.
Statt die Erstbewilligung neu aufzurollen, wird künftig vor allem entscheidend sein, ob die aktuelle Begutachtung den tatsächlichen Pflegebedarf korrekt abbildet. Für Versicherte erhöht sich damit die Bedeutung einer sorgfältigen Dokumentation ihres Gesundheitszustands – sowohl bei der ersten Einstufung als auch bei jeder späteren Neubegutachtung.
Fragen und Antworten zur Herabstufung des Pflegegrades
Darf die Pflegekasse den Pflegegrad herabstufen?
Ja. Wenn eine spätere Begutachtung einen wesentlich geringeren Hilfebedarf feststellt, darf die Pflegekasse den Pflegegrad für die Zukunft absenken (§ 48 SGB X) bzw. – wenn nur der Pflegegrad 1 bestätigt wurde – vollständig ausstufen.
Ist eine telefonische Erstbegutachtung aus der Corona-Zeit weniger wert?
Nein. Nach dem Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts bleibt auch eine während der Pandemie per Telefon erfolgte Pflegegradeinstufung der maßgebliche Ausgangspunkt für spätere Vergleiche.
Muss die Pflegekasse dabei ihr Ermessen ausüben?
Nein. Liegt eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, besteht nach § 48 SGB X grundsätzlich keine Pflicht zur Ermessensentscheidung.
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